Inschrijven

Note: Vul hier uw persoonlijke gegevens in. Deze gegevens zijn belangrijk voor een goede farmaceutische zorgverlening.

Voorletters^*

Voornaam^*

Achternaam^*

Geboortedatum^*

BSN-nummer^*

Geslacht^*

Man Vrouw

Voorkeur levering^*

Afhalen uit kluis Thuisbezorgen

Huisarts^*

Note: Vul hier uw contactgegevens in. Deze gegevens zijn belangrijk voor een goede communicatie met u en voor het versturen van herinneringen en informatie over uw medicatie.

Adres

Postcode^*

Huisnummer^*

Straatnaam^*

Plaats^*

Contact

Mobiel telefoonnummer^*

Alternatief telefoonnummer

E-mailadres^*

Note: Vul hier uw verzekeringsgegevens in. Deze gegevens zijn belangrijk voor het declareren van uw medicatie bij uw zorgverzekeraar.

Zorgverzekeraar naam^*

Verzekeringsnummer^*

Note: Vul hier uw medische gegevens in. Deze gegevens zijn belangrijk voor een goede en veilige farmaceutische zorgverlening.

Allergieën en/of overgevoeligheden (voor bijv. antibiotica, andere medicatie, voedingsmiddelen, etc.)

Chronische aandoeningen

Zwanger

Kinderwens

Note: Vul hier de gegevens in van uw gezinsleden die ook ingeschreven moeten worden bij Apotheek Didam.

Note: U kiest per onderdeel of u toestemming geeft. Bij de optionele onderdelen laat u het vakje leeg als u geen toestemming geeft. Bij het elektronisch delen van uw medische gegevens kiest u 'ja' of 'nee'. Apotheek Didam behandelt uw gegevens vertrouwelijk. U kunt uw keuzes altijd wijzigen. Uw toestemming voor het elektronisch delen van medische gegevens kunt u bekijken en aanpassen via MijnMitz.nl.

Ik geef Apotheek Didam toestemming om bij de hieronder genoemde vorige apotheek mijn relevante medicatiegegevens op te vragen en deze op te nemen in mijn patiëntendossier.

Optioneel

Toestemming voor het delen van medische gegevens

Lees meer over toestemming en MijnMitz

Geeft u Apotheek Didam toestemming om uw noodzakelijke medische gegevens elektronisch beschikbaar te stellen aan andere zorgaanbieders als dat voor uw behandeling nodig is?^*

Ja, ik geef hiervoor toestemming.

Nee, ik geef hiervoor geen toestemming.

Het gaat bijvoorbeeld om gegevens over uw medicijnen, allergieën en overgevoeligheden. Andere zorgaanbieders mogen deze gegevens alleen opvragen als dat nodig is voor uw behandeling. Wij leggen uw keuze vast in Mitz. U kunt uw keuze altijd bekijken en aanpassen op MijnMitz.nl door in te loggen met uw DigiD.

Ik geef Apotheek Didam toestemming om, wanneer dit noodzakelijk is voor mijn medicatieveiligheid, relevante laboratoriumwaarden op te vragen bij mijn behandelend zorgverleners en deze te gebruiken voor mijn medicatiebegeleiding.

Optioneel

Ik geef Apotheek Didam toestemming om mijn e-mailadres te verstrekken aan onderzoeksbureau Qualizorg, zodat Qualizorg mij kan uitnodigen voor een klantervaringsonderzoek. Qualizorg gebruikt mijn e-mailadres uitsluitend voor deze uitnodiging en niet voor commerciële doeleinden. Deelname aan het onderzoek is vrijwillig.

Optioneel

Handtekening^*

Note: Apotheek Didam maakt voor de automatische incasso gebruik van Infomedics. Apotheek Didam draagt de betreffende vordering over aan Infomedics Finance B.V.; Infomedics B.V. verzorgt vervolgens de automatische incasso.

Note: Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Infomedics B.V. om doorlopend incasso-opdrachten naar uw bank te sturen om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Infomedics B.V. Als u het niet eens bent met deze afschrijving, kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Ik wil liever niet betalen per automatische incasso

Incasso

Incassant: Infomedics B.V. — Incassant-ID: NL98ZZZ040481430000

Naam

E-mailadres

Adres

Postcode

Bankrekeningnummer (IBAN)

Handtekening

Note: Controleer zorgvuldig of alle gegevens correct zijn ingevuld voordat u het formulier verstuurt. Indien u wijzigingen wilt aanbrengen, kunt u teruggaan naar de betreffende stap.

Persoonlijke Informatie

Voorkeur levering

Afhalen uit afhaalkluis

Contactinformatie

Verzekeringsinformatie

Gezondheidsinformatie

Zwanger

Nee

Incasso

Incassant: Infomedics B.V. — Incassant-ID: NL98ZZZ040481430000